MUTUELLE ENTREPRISE

Depuis 2016 en application de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) de 2013, toutes les entreprises, y compris les associations, ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective.

 

1 – Cotisations et adhésion à la complémentaire santé collective

La cotisation au contrat complémentaire santé collective est partagée entre l’employeur et ses salariés. Ces derniers ont l’obligation d’y adhérer, sauf exceptions et peuvent bénéficier de la portabilité, s’ils quittent l’entreprise (maintien de la mutuelle pendant quelques mois, sous conditions).

a) La cotisation des entreprises à la complémentaire santé collective

Les entreprises du secteur privé doivent mettre en place une complémentaire santé pour tous leurs salariés, ainsi que pour les ayant-droits (enfants et conjoint). De plus, l’employeur doit prendre en charge au moins 50% des cotisations de cette complémentaire, cette part pouvant être revue à la hausse par un accord de branche. En contrepartie, les entreprises peuvent déduire leur cotisation du bénéfice imposable.

A savoir : s’agissant d’un contrat obligatoire, l’entreprise doit trouver un nouveau contrat avant de résilier l’ancien, la résiliation devant se faire à échéance dans la majorité des cas (se référer aux conditions générales).

b) Les salariés exemptés d’adhésion obligatoire à la mutuelle groupe

Les salariés peuvent refuser d’adhérer à la mutuelle groupe, dans les cas suivants :

•  les salariés en CDD,
•  les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire,
• les apprentis et les temps partiels jusqu’à 15 heures, si la cotisation excède 10% de leur salaire,
• les affiliés au régime d’Alsace-Moselle,
• les salariés couverts par la mutuelle de leur conjoint.

A noter : le salarié dispensé d’adhésion peut demander le versement santé de la part de l’employeur.

 

2 – Le choix de la complémentaire santé collective

L’employeur choisit librement le contrat complémentaire santé collective parmi les contrats responsables et solidaires avec un panier minimum de soin proposés par les assureurs et par les mutuelles.

a) Le libre choix de la mutuelle par l’employeur

Auparavant, des accords de branches désignaient un contrat complémentaire d’entreprise. Mais de telles clauses ont été déclarées illégales par le Conseil Constitutionnel en 2013. Depuis cette date, les accords peuvent conseiller un assureur mais dans tous les cas, l’employeur garde sa liberté de choix.

b ) Un panier minimum de soins

L’employeur a l’obligation de souscrire un contrat responsable avec un panier de soins minimum aussi nommé panier ANI. Ce panier comprend :
– le remboursement du ticket modérateur, sauf pour les médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 35% et les cures thermales,
– le remboursement du forfait journalier hospitalier,
– le remboursement des frais d’optique sous la forme d’un forfait (200 € minimum pour les verres complexes + monture, 100 € minimum pour les verres simples + monture),
– le remboursement des soins dentaires à 125% minium de la base de la sécurité sociale.

c ) Un contrat responsable et solidaire

Le contrat mutuelle responsable doit prendre en charge au-moins 2 actes de prévention chaque année, comme le dépistage des troubles auditifs ou la mesure de la densité osseuse. En revanche, le contrat responsable plafonne le remboursement des frais dentaires ainsi que des frais d’optique avec un équipement (paire+monture) pris en charge tous les 2 ans.

De plus, certains remboursements sont exclus :

• la participation forfaitaire de 1 € pour chaque visite chez le médecin,
• les franchises médicales (2 € pour un trajet en ambulance, 0,50 € sur une boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical),
• les dépassements d’honoraires, en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

Dans le cadre d’un contrat solidaire, aucun questionnaire de santé n’est à compléter.